カリフォルニア 健康保険

カリフォルニア 健康保険用語

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Allowed Amount/Allowed Charges 許容額・許容料金

保険会社が医師、病院、薬局、医療機器のサプライヤーと契約し、それらを保険プランのネットワークに含める場合、保険会社は、それらのプロバイダーが提供する項目やサービスに対して支払われる特定の金額に同意します。この契約料金は、通常「許容額」または「許容料金」と呼ばれ、保険会社があなたに代わって割引の交渉をしていない場合、プロバイダーが請求する料金よりも大幅に低くなることがあります。通常、保険会社から受け取る給付金の説明書には、許容額/許容料金が何であるかが記載されており、通常、プロバイダが請求する金額の後に記載されています(プロバイダの非交渉料金)。

Billed Amount/ Billed Charges 請求額/請求料金

保険会社は、小売業者が店内で販売する商品の価格を設定するのと同じように、提供するさまざまな薬やアイテム、サービスの料金を設定します。この金額は、プロバイダーの「請求金額」または「請求料金」であり、保険に加入していない場合に支払う金額を表しています。 保険に加入している場合、保険者は、プロバイダーの請求額/請求料金から割引交渉を行い、それ以外の場合に支払わなければならない金額からあなたを守ることができます。保険会社から受け取る給付金の説明には、保険会社から請求された金額/料金が記載されており、通常、保険会社(およびあなた)が実際に支払うことが許されている金額/料金の後に、保険会社(およびあなた)が支払うことが許されている金額/料金が記載されています。

保険金請求

クレームとは、ケアやサービスを受ける際に、あなたやあなたの医師が健康保険会社に提出する支払いの要求のことです。保険会社は、請求が有効かどうかを審査し、その後、保険加入者または保険加入者の医師に支払いを行います。あなたが請求書を提出した場合は、通常、あなたが償還され、あなたの医師が提出した場合は、彼らが支払われます。

Coinsurance 共同保険・保険料金共有

控除のあるプランの場合、コインインシュランスとは、患者であるあなたが控除額を超えた後に医療サービスを受けた場合に支払う必要があるパーセンテージのことです。サービスのコインインシュランスを計算するには、サービスを受けるために請求される総額を知る必要があります。そして、その総費用の割合を計算して、支払う義務がある金額を決定します。例えば、あなたのプランに20%のコインシュアランスがあり、あなたの控除額を満たしている場合、1,000ドルの医療サービスを受けた場合、200ドルの支払いが必要になります。費用は病院や施設、場所によって異なる場合があるため、自分の保険にコイン保険があるかどうかを知ることが重要です。もし保険が適用されている場合は、必要な金額を支払う準備をしておく必要があります。共同保険は、近年ますます一般的になってきています。

Copayment-自己負担金(コーペイ)とも呼ばれる

自己負担金とは、保険契約書に記載されている一定額のことで、特定の医療サービスや薬の代金を支払う必要があります。金額はサービスの種類によって異なります。例えば、医師の診察のための$ 30、処方箋の一種類のための$ 20、および処方箋の別のタイプのための$ 50の共同支払いをしなければならない場合があります。

Deductible-控除額

年間控除額とは、保険会社が支払いを開始する前に、医療サービスのために支払う必要がある金額です。例えば、あなたの控除額が$1,000の場合、あなたがカバーされている医療サービス、医療機器、または薬に$1,000を使用するまで保険会社は、保険料を支払いません。プランによっては、控除額にカウントされる支出に含まれるサービスの種類が異なります。また、予防サービスを含むいくつかのサービスは、あなたが控除額を費やす前にカバーされている場合があります。予約をする前に、ご自身のプランの詳細をご確認ください。

Exception Requestー例外保険適用リクエスト

例外申請とは、医師の指示に従い、必要な薬、装置、サービスを健康保険会社がカバーすることを書面で申請することです。例外申請は、薬、装置、またはサービスを受ける前に受けなければなりません。

Exclusive Provider Organization 排他的プロバイダー組織(EPO)

排他的プロバイダー組織(EPO)は、選択できるプロバイダーの数が少ない保険プランの一種です。プライマリーケアの医師や専門医を、PPOのネットワークよりも少ないリストから選ぶことができます(下記のPPO(Preferred Provider Organization)を参照)。EPO健康保険プランでは、ネットワーク外の医師を受診した場合、医療費がカバーされない場合があります。

フレキシブル・スペンディング・アカウント(FSA)

フレキシブル支出口座(FSA)は、医療費の支払いに使用されるアカウントの特別なタイプです。このタイプのアカウントでは、被保険者は2020年に最大2750ドル(金額は毎年変更されます)までのコントリビューションを行うことができます。被保険者は初年度に拠出方法を決定し、その後それを変更することはできません。FSAのお金はフロントロードされている、つまり、あなたはまだ全額があなたの給料から源泉徴収されていなくても、年の初めにすぐに全額を使用することができます。 被保険者は、年度中にFSAの資金を使用する必要があります(一部の雇用主は、翌年の3月まで前年の資金を使用することを許可しています)、そうでなければ、資金を失うことになります。あなただけのIRS定義の許容経費に資金を使用することができますので、あなたの費用が修飾されていることを確認してください。

Formularyフォーミュラリー(医薬品またはフォーミュラリーリストとも呼ばれる)

処方箋とは、保険プランでカバーされているジェネリックとブランド名の両方の処方薬のリストのことです。処方薬は階層にグループ化されており、薬の階層によって費用の一部が決定されます。階層1は通常、ジェネリック医薬品をカバーしており、これが最も低コストの階層となっています。階層が高くなると、優先的に処方される薬と優先的に処方されないブランド名の薬がカバーされますが、その分費用が高くなります。あなたの薬がフォーミュラリー・ティアに含まれていない場合、その薬はプランではカバーされません。

ジェネリック医薬品(ジェネリック医薬品としても知られている

ジェネリック医薬品とは、先発医薬品と同じ活性成分を持つ処方箋薬のことです。ジェネリック医薬品は、先発医薬品の特許が切れた後に市場に出回りますが、通常は価格が安くなります。米国食品医薬品局(FDA)は、ブランド薬と同等の安全性と効果があると評価しています。

健康貯蓄口座(HSA)

健康貯蓄口座(HSA)は、あなたがあなたのHDHPがカバーしていない医療費のために保存するのに役立つように、高控除の健康プラン(下記の高控除健康プラン[HDHP]を参照してください)と通常ペアにするように設計されている貯蓄口座の特別なタイプです。このタイプの口座では、2017年には、個人の場合は最大3,400ドル、家族の場合は最大6,750ドル(拠出額の上限は毎年変更されます)、55歳以上の成人の場合はさらに1,000ドルを上限に拠出することができます。あなたが唯一の資格のある医療費にHSAで保存された資金を使用することができます。年末にHSAで貯めたお金は、アカウントに残すことができ、それを使わない場合は、あなたの医療費に費やすために時間をかけて貯金を非課税で積み立てることができることを意味します。IRSは、HSAの資金が使用可能な経費のリストを持っているので、あなたの資金を使用する前にそれを確認してください。

健康維持機関(HMO)

健康維持機構(HMO)は、最も制限されたプロバイダーのネットワークを持つ保険プランのタイプです。HMOでは、ほとんどの場合、最初にプライマリーケアの医師に診てもらい、専門家に診てもらう前に紹介を受ける必要があります。HMOの保険プランでは、ネットワーク外の医師の診察を受けた場合、医療費がカバーされない場合があります。

HIdeductible Health Plan (HDHP)
高額控除健康保険プラン

高控除健康保険プラン(HDHP)は、従来の保険プランよりも控除額が高いタイプの保険プランです。毎月の保険料は通常低額ですが、控除額が満たされる前に医療を受ける場合は、医療費の支払いが多くなります。免責金額を満たした後は、残りの医療サービスの支払いは保険会社が負担することになります。HDHPは多くの場合、健康貯蓄口座(HSA)と組み合わせて利用することができ、連邦税を免除されたお金で特定の医療費を支払うことができます。

In-Network
ネットワーク内

ネットワーク内の医師、病院、検査室、クリニック、施設は、あなたの健康保険プランと連携し、交渉された料金でケアを提供するために、そのサービスの契約を維持しています。ネットワーク内の医療提供者が提供するサービスは、ネットワーク外の医療提供者が提供するサービスよりも安くなります。また、一部の健康保険プランでは、ネットワーク外のサービスに対しては全く支払われません。

入院治療

入院治療は一般的に、病院や医療施設への入院を必要とするあらゆる医療サービスを指します。入院治療は、1日以上の入院を必要とする重篤な病気や外傷に向けられている傾向があります。健康保険会社は通常、入院とみなされるためには、正式に病院に入院する必要があります。つまり、医師が入院命令を出すためのメモを書かなければなりません。

治験的治療

治験薬とは、現在臨床試験中の治療薬のことです。臨床試験(治験)は、新しい治療法がFDAの承認を得るためのプロセスの一部です。主治医は、治療の選択肢として臨床試験への参加を提案するかもしれません。あなたの状況に適した現在の臨床試験については、主治医にお尋ねください。

MEDICAL NECESSITY- 医療上の必要性

保険会社が薬やサービスをカバーするかどうかを決める際には、そのサービスが医学的に必要なものかどうかを検討します。これは、そのサービスが臨床ガイドラインに沿って実際に症状や病気を治療していることを意味します。医療サービスとは、病気、怪我、病気またはその症状を評価、診断、または治療する目的で、医師が患者に通常提供しているサービスであって、そのサービスが医学的に必要なもの(または医療上の必要性を有するもの)と定義されています。

一般に認められた医療行為の基準に従っている。
種類、頻度、範囲、部位、期間の観点から臨床的に適切なもの
患者さんの病気やケガ、病気に効果があると思われるもの
主に患者や医師の都合ではなく
その患者の病気、怪我、または病気に対して同等の治療結果または診断結果が得られる可能性が高い代替サービスよりも費用がかからないこと。

MEDICATION DISCOUNT CARD 薬物割引カード(処方箋または薬物割引カードとも呼ばれる

薬物割引カードは、処方薬のコストを下げるための一つの方法です。これらのカードを提供する企業は、顧客のための低コストの交渉を支援するためにグループ購入の力を活用することにより、任意のFDA承認薬の割引を提供しています。各プログラムは、異なる方法でこれを管理し、あなたのプログラムは、使用する薬局に制限がある場合があります。また、薬代は薬局での受け取り方法や通販での受け取り方法によっても異なりますので、割引カードを利用する前に確認しておきましょう。また、保険に加入している場合は、これらの薬の割引額が控除の対象にならない場合があるので注意が必要です。通常、控除額を満たせば、費用が下がることがあるので、最初に控除額を支払うことがメリットになります。

OUT OF POCKET COST アウトオブポケットコスト

あなたが健康保険に加入している場合、あなたはあなたの保険料と呼ばれる毎月の定額を支払う。あなたがあなたの医者、病院や薬局を訪問したときに保険でカバーされていない追加の費用は、ポケット外費用です。アウトオブポケットコストの例としては、共同支払い、COINSURANCEと控除額が含まれています。

OUT OF POCKET MAXIMUM -ポケット外費用の上限

患者がポケットの外に支払う責任のある金額には制限があり、各保険会社によって決定されます。費用負担限度額とは、健康保険がネットワーク内サービスの費用の100%を支払うようになるまでに支払うことになる総額のことです。この上限額には、毎月の保険料やプランがカバーしていないサービスは含まれていません。保険プランでは、ネットワーク内のすべての自己負担金、控除額、および共済金の支払いは、この上限額に向けてカウントされます。

OUT PATIENCE CARE-外来診療

外来診療とは、施設への宿泊を必要としない(施設での滞在時間が24時間未満)医療サービスを提供することです。これには、健康診断や診療所への訪問などの日常的なサービスが含まれます。病院や施設をその日のうちに退院することが許可されている限り、軽度の外科的処置を含むことができます。

Pharmacy benefit Manager-薬局ベネフィットマネージャー(PBM)

薬局ベネフィットマネージャー(PBM)は、処方薬プログラムの第三者管理者である。PBMの役割は、商業健康保険プラン、自己保険の雇用者プラン、メディケアパートDプラン、連邦職員健康給付プログラム、州政府の従業員プランなどを含む顧客のために処方箋サービスを交渉し、管理することです。PBMは主に処方箋の開発と維持、薬局との契約、メーカーとの割引やリベートの交渉、処方箋請求の処理と支払いを担当しています。

Prior Authorization-事前承認

事前承認とは、健康保険会社が特定の医療サービスを得るためのプロセスを伝えるために使用する用語である。健康保険会社がいくつかのサービスをカバーすることに同意する前に、患者が承認または許可を求める必要がある場合があります。多くのプランでは、事前承認申請を処理するために患者が記入しなければならない特定のフォームがあります。

PREMIUM-保険料

毎月の保険料は、毎月保険に加入し続けるために支払う金額です。特定の月に医療サービスを利用しない場合でも、この金額を支払うことになります。健康保険の契約期間は1年なので、毎月の保険料に12ヶ月分の保険料をかけた金額が、1年間に使う最低限の金額となります。

PREVENTIVE DRUG LIST予防薬リスト

予防薬のリストは、あなたの健康保険プランは、あなたの控除の対象ではないとして分類される薬のリストです。あなたがあなたの控除を満たすまで、あなたがポケットの外のために支払わなければならない他のサービスとは異なり、これらの薬は、あなたの控除が満たされる前にも、あなたの計画によってカバーされています。

PREFERRED PROVIDER ORGANIZATION 優先プロバイダー組織(PPO)

プリファード・プロバイダー・オーガニゼーション(PPO)は、医師のより広いネットワークを持つ保険プランの一種です。あなたがPPOに加入している場合、プライマリーケアと専門医のより大きなリストの中から受診したい医師を選ぶことができます。以下のような場合、PPOはいくつかの費用をカバーすることができます。

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